TANDA TERIMA PENYERAHAN DOKUMEN DUKUGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN
TANDA TERIMA
PENYERAHAN DOKUMEN DUKUGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI/HASIL REKAPITULASI DUKUNGAN TINGKAT KECAMATN/KABUPATEN/KOTA*) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DA WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI*)....................................TAHUN 2020
Pada hari ini ................... tanggal ................... Bulan......... ......Tahun Dua Ribu Dua Puluh, telah dilakukan penyerahan dokumen Verifikasi Faktual:
dari PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota*) .................. ....................
kepada PPS/PPK/KPU Kabupaten/Kota/KPU Provinsi*) ................... ...................
Untuk Pasangan Calon Perseorangan atas nama:
1. Nama Calon Gubernur/Wakil Gubernur atas nama :
................... ................... ................... ................... ................... ...................
2. Nama Calon Buoati/Wakil Bupati :
................... ................... ................... ................... ................... ...................
3. Nama Calon Wali Kota/Wakil Wali Kota :
................... ................... ................... ................... ................... ...................
Dokumen yang diserahkan terdiri dari:
1. Berita Acara Model BA.5-KWK Perseorangan dan lampirnnya;*)
2. Berita Acara Model BA.6-KWK Perseorangan dan lampirnnya;*)
3. Berita Acara Model BA.7-KWK Perseorangan dan lampirnnya;*) dan
4. Dokumen dukungan berupa Formulir Model B. 1. 1-KWK Perseorangan asli.
Demikian Tanda Terima ini dibuat dan disampaikan kepada :
1. Satu rangkap asli untuk PPK/KPU Kabupaten/Kota/KPU Provinsi*).
2. Satu ranfkap asli untuk arsip;
YANG MENYERAHKAN,
( )
YANG MENERIMA
( )
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
Comments
Post a Comment