Contoh Format Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis Dari Pemerintah,

Format Surat Pernyataan  Tidak Sedang Menerima Bantuan Sejenis Dari Pemerintah, Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal, dan Pernyataan Tidak Terkait Dengan Partai Politik

<KOP USAHA PENGUSUL>

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN SEJENIS
 DARI PEMERINTAH, PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL DAN PERNYATAAN TIDAK TERKAIT PARTAI POLITIK


Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jabatan : Pendiri/Founder
Nama Usaha :
Alamat :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jabatan : Co-Founder
Nama Usaha :
Alamat :

Menyatakan bahwa ……………. (nama usaha) tidak menerima bantuan sejenis dari pemerintah pada tahun berjalan, tidak ada konflik internal dan/atau kepengurusan ganda, tidak berafilisasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon Pengusul Bantuan Insentif Penambahan Modal Kerja Dan/Atau Investasi Aktiva Tetap Untuk Meningkatkan Kapasitas Usaha /Produksi Pelaku Usaha Ekonomi Kreatif.

.................., ............ 20..
           Pengurus (nama usaha)
Founder          Co-Founder

               Materai 6000


(nama lengkap)    (nama lengkap)